一、基本情况

　　（一）工程概况

　　港汇一号建设项目，坐落在贵溪市东城区冶金大道以西、雄石东路延伸段以北，建筑面积54271.39㎡，包括4栋6层住宅楼、2栋11层小高层住宅楼、1栋13层高层住宅楼、1栋4层商业楼等，共计8栋。合同价格为5003万元。项目建设单位为贵溪市家顺置业有限公司，设计单位为浙江省工业设计研究院，施工单位为某控股集团有限公司，监理单位为江西某建设咨询集团有限公司。项目合同开工日期为2016年8月1日，合同竣工日期为2018年2月1日。2016年10月26日取得贵溪市城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，编号为360681201610260101。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.贵溪市家顺置业有限公司。经营范围：房地产开发、销售；物业管理服务等。2016年7月20日，获得贵溪市房产管理局颁发的《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》，编号：赣建房开字7048号，有效期至2017年7月9日。

　　2.某控股集团有限公司。经营范围：实业投资；房屋建筑工程施工总承包，机电设备安装，承包装饰装潢工程，市政公用工程、消防设备工程；建筑机械、机电设备制造；房地产营销策划；物业管理；建筑设备租赁；经销：建筑装饰材料（除木材外），五金交电，沙石，钢材等。2009年7月13日，获得浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，有效期至2018年7月12日；证书编号：(浙)JZ安许证字(2009)040491。2016年7月6日，获浙江省住房和城乡建设厅批准，取得房屋建筑工程施工总承包一级资质、消防设施工程专业承包贰级资质、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质；证书编号：D233046692，有效期至2021年3月21日。

　　3.江西某建设咨询集团有限公司。经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、电力工程、矿山工程、冶炼工程、化工石油工程、通信工程、机电设备安装工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、园林古建筑工程、建筑防水工程、金属门窗工程、爆破与拆除工程、建筑智能化工程、环保工程、城市轨道交通工程、体育场地设施工程、承包境外工程和境内国际招标工程、机电安装工程、园林工程、绿化工程等。2016年8月12日，获南昌市城乡建设委员会批准，取得房屋建筑工程监理丙级工程监理资质证书、市政公用工程监理丙级工程监理资质证书；证书编号：E236008187-4/4；有效期至2021年8月12日。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.张国华（死者），男，港汇一号建设项目“7号楼”物料提升机现场安拆人员。

　　2.周占和，男，港汇一号建设项目“7号楼”物料提升机现场安拆人员。

　　3.周金兴，男，港汇一号建设项目港汇一号“7号楼”物料提升机现场安拆人员。

　　4.裴年胜，男，港汇一号建设项目“7号楼”物料提升机所有人。

　　5.王仲建，男，某控股集团有限公司贵溪港汇一号项目部（以下简称港汇一号项目部）专职安全员。

　　6.史方明，男，港汇一号项目部水电工。

　　7.张涌，男，港汇一号项目部经理。

　　8.王贵成，男，江西某建设咨询集团有限公司港汇一号项目部监理。

　　9.张志敏，男，江西某建设咨询集团有限公司贵溪港汇一号项目部总监理工程师。

　　10.李有发，男，鹰潭市贵溪市建设局质量安全管理股副股长，

　　11.程永成，男，鹰潭贵溪市城乡建设局质量安全管理股股长。

　　二、事故发生经过

　　因港汇一号建设项目7号楼主体工程已基本完工，需要拆除塔吊，由于塔吊的配重被7号楼物料提升机（出厂编号为130820，备案编号为:赣LC-W00028）遮挡，因此需先将物料提升机高度降低，以便拆除塔吊，待塔吊拆除后再将物料提升机恢复。2017年9月4日8时左右，港汇一号项目部水电工史方明电话通知物料提升机所有人裴年胜完成物料提升机升降事宜，裴年胜随即电话通知周占和带人完成此项工作。当天周占和便带张国华和周金兴完成物料提升机降低工作。9月4日20时左右裴年胜再次接到史方明的电话通知，要求将物料提升机恢复，裴年胜及时打电话给周占和，周占和承诺第二天会将升降机恢复原状。9月5日10时左右裴年胜到达港汇一号工地现场，张国华、周占和、周金兴正在加高物料提升机，裴年胜于11点30分左右离开工地。13时40分左右，完成了井架主体安装，另需要将物料提升机配重箱拉升至顶部，用卡扣扣住配重箱，使其固定不让其下滑。此时张国华在井架顶部，周占和在井架中间，周金兴在井架的笼顶上（笼顶落在地面上）准备拉麻绳，因周金兴够不到麻绳，张国华和周占和用自身的重量由高处向地面滑落将配重箱吊上去，在他俩身体向下滑落约10米左右的时候绳子断裂，张国华、周占和同时坠落至笼顶。

　　三、事故应急救援和善后处置情况

　　（一）救援情况

　　贵溪市急救中心于2017年9月5日14:22接到现场人员张威报警后，救护车以及医护人员立即从急救中心出发，于14:30到达事故现场并立即开展救治。伤者张国华经现场检查发现患者双侧瞳孔散大且无对光反射，无呼吸无心跳无脉搏，遂宣布临床死亡；伤者周占和经现场检查初步诊断为双下肢胫腓骨开放性骨折，在对伤者简单清创及包扎固定后，用担架抬至救护车上，应伤者要求于14：55将其转至解放军184医院急诊科；患者周金兴经医护人员检查属于轻微伤，医护人员对其现场处理，即能行动自如。在接到事故报告后，贵溪市有关单位领导及工作人员第一时间赶到了事故现场，并立即组织对伤员进行救治和开展现场初步勘查。

　　（二）善后处置情况

　　事故发生后，贵溪市委、市政府高度重视，立即成立贵溪市9·5事故处置领导小组，下设救治工作小组、处置工作小组、稳定工作小组、舆情工作小组；贵溪市建设局迅速下达停工通知书，要求该单位立即停工整顿；并同时在全市范围内组织开展一次全面安全隐患排查。

　　善后处置工作小组已于9月9日协调双方达成了赔偿协议。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1. 在安装过程中使用不合格的索具（麻绳）。

　　2. 没有对麻绳的牢固性进行检查。

　　3. 由于麻绳过短，用自身的重量作为配重。

　　4. 违规操作，未佩戴安全带。

　　（二）间接原因

　　1.港汇一号项目部安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理混乱，隐患排查治理不力，未严格执行相关制度，履行审查职责，与不具备物料提升机拆卸资格的裴年胜签订了港汇一号建设项目7号楼物料提升机安装拆除合同；未严格落实行业主管部门下发的隐患整改指令书，未及时整改消除事故隐患；未严格执行物料提升机增减标准节前告知义务；未对实施物料提升机拆除作业人员进行安全技术交底，未对现场作业队伍人员资格进行审查把关，未安排人员对起重机械的拆卸工程进行现场管理。

　　2.江西某建设咨询集团有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未认真履行监理职责。现场监理王贵成持有的是过期监理工程师岗位证书，且王贵成工作关系在某建设管理股份有限公司，没有办理调动手续。对物料提升机专项施工单位资质证书和特种作业人员持证上岗情况未进行严格审查；监理公司对港汇一号建设项目监理督促履职不到位。

　　3.裴年胜无资质承揽特种起重设备安装拆卸工程；未按规定对物料提升机加节进行报批；明知周金兴等人未取得物料提升机安装拆卸特种作业人员操作资格证书，仍然雇佣周金兴等人组织实施物料提升机增节作业；未对物料提升机拆卸人员进行安全施工技术交底和安全教育培训。

　　4.贵溪市城乡建设局安监站未认真履行起重机械安装、拆卸使用登记监督管理职责，起重机械设备使用登记制度执行不严格，对企业落实安全隐患整改指令情况督查不严。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，贵溪市港汇一号建设项目“9·5”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对有关责任人及责任单位的处理建议

　　（一）建议免于追究责任人员

　　1.张国华，安全意识淡薄，在物料提升机增节作业过程中使用不合格的索具（麻绳），采用自身重量作为配重，高空作业未佩戴安全带，未取得特种作业操作证，违反了《安全生产法》第27、54条和《建筑工程安全生产管理条例》第25、33条规定，对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　（二）建议司法机关依法处理人员

　　1.周占和，安全意识淡薄，在物料提升机增节作业过程中使用不合格的索具（麻绳），采用自身重量作为配重，高空作业未佩戴安全带，未取得特种作业操作证，违反了《安全生产法》第27、54条和《建筑工程安全生产管理条例》第25、33条规定，对事故的发生负直接责任，建议司法机关依法处理。

　　2.周金兴，安全意识淡薄，在物料提升机增节作业过程中使用不合格的索具（麻绳），采用自身重量作为配重，高空作业未佩戴安全带，未取得特种作业操作证，违反了《安全生产法》第27、54条和《建筑工程安全生产管理条例》第25、33条规定，对事故的发生负直接责任，建议司法机关依法处理。

　　3.裴年胜，物料提升机所有人，无资质承揽特种起重设备安装拆卸工程；未按规定对物料提升机加节进行报批。明知周金兴等人未取得物料提升机安装拆卸特种作业人员操作资格证书，仍然雇佣周金兴等人组织实施物料提升机增节作业。未对物料提升机拆卸人员进行安全施工技术交底和安全教育培训。对事故的发生负有重要责任，建议司法机关依法处理。

　　（三）建议有关部门、单位处理的责任人员

　　1.王仲建，港汇一号项目部专职安全员。未认真履行安全生产管理职责，未严格落实行业主管部门下发的隐患整改指令书，整改消除事故隐患；未严格执行物料提升机增减标准节前告知义务；未对实施物料提升机拆除作业人员进行安全技术交底，未对现场作业队伍人员资格进行审查把关，未对起重机械的拆卸工程进行现场管理，违反了《安全生产法》第22、23条和《建筑工程安全生产管理条例》第23条规定，对事故的发生负有重要监管责任，依据《安全生产法》第93条之规定，建议暂停其与安全生产有关的资格半年。

　　2.张涌，港汇一号项目部经理，未认真履行项目部安全生产第一责任人工作职责，项目部安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理混乱，隐患排查治理不力；未严格执行相关制度，履行审查职责，与不具备物料提升机拆卸资格的裴年胜签订了港汇一号建设项目7号楼物料提升机安装拆除合同；未严格落实行业主管部门下发的隐患整改指令书，整改消除事故隐患；未严格执行物料提升机增减标准节前告知义务；未对实施物料提升机拆除作业人员进行安全技术交底，未对现场作业队伍人员资格进行审查把关，未安排人员对起重机械的拆卸工程进行现场管理。违反了《安全生产法》第18条和《建筑工程安全生产管理条例》第21条规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第92条规定，建议给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　3.王贵成，江西某建设咨询集团有限公司港汇一号项目部监理，所持监理工程师岗位证书（证书编号：36001103）过期，且工作关系在某建设管理股份有限公司，没有办理调动手续；未认真履行工作职责，对物料提升机专项施工单位资质证书和特种作业人员持证上岗情况未进行严格审查；对港汇一号建设项目监理履职不到位。违反了《建筑工程安全生产管理条例》第14条规定，对事故的发生负有主要监理责任，依据《建筑工程安全生产管理条例》第58条之规定，建议给予其暂停监理资质半年。

　　4.张志敏，江西某建设咨询集团有限公司港汇一号项目部总监理工程师，未认真履行工作职责，项目部安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，现场监理王贵成所持监理工程师岗位证书（证书编号：36001103）过期，且王贵成工作关系在某建设管理股份有限公司，没有办理调动手续；对项目部专业监理工程师日常监督管理等行为失察，违反了《安全生产法》第18条，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第92条规定，建议给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　（四）建议给予政纪处分、通报批评的人员

　　1.李有发，贵溪市城乡建设局质量安全管理股副股长，未认真履行起重机机械安装、拆卸使用登记监督管理职责，起重机械设备使用登记制度管理不严格，对企业落实安全隐患整改措施情况督查不严，对事故发生负有重要监督管理责任，建议给予李有发警告处分。

　　2.程永成，贵溪市城乡建设局质量安全管理股股长，对站内安全监督员日常安全监管不到位等行为失察，对事故发生负有领导责任，建议对程永成作通报批评。  

　　（五）对责任单位的处理建议

　　1.某控股集团有限公司。安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理混乱，隐患排查治理不力，未严格执行相关制度、履行审查职责，与不具备物料提升机拆卸资格的裴年胜签订了港汇一号建设项目7号楼物料提升机安装拆除合同；未严格落实行业主管部门下发的隐患整改指令书，未及时整改消除事故隐患；未严格执行物料提升机增减标准节前告知义务；未对实施物料提升机拆除作业人员进行安全技术交底，未对现场作业队伍人员资格进行审查把关，未安排人员对起重机械的拆卸工程进行现场管理。违反了《安全生产法》第18条、22条、23条和《建筑工程安全生产管理条例》第21、23、25、27条规定，对事故的发生负主要责任，依据《安全生产法》第109条规定，建议给予其处20万元的罚款。

　　2.江西某建设咨询集团有限公司。安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未认真履行监理职责，对物料提升机专项施工单位资质证书和特种作业人员持证上岗情况未进行严格审查；对港汇一号建设项目监理督促履职不到位；对存在的安全事故隐患没有要求施工单位整改，对情况严重的，没有要求施工单位暂时停止施工，违反了《建筑工程安全生产管理条例》第14条、17条规定，对事故的发生负重要责任，依据《安全生产法》第109条规定，建议给予其处20万元的罚款。